PENDAFTARAN PASIEN BARU
Nama Lengkap :
No KTP :
Nama Orang tua :
Jenis Kelamin :
-- Pilih --
Laki-Laki
Perempuan
Agama :
-- Pilih --
islam
kristen
Katolik
Hindu
Budha
Lain - Lain
Golongan Darah :
Status Menikah :
-- Pilih --
Menikah
Belum Menikah
Duda
Janda
Lain - Lain
No Handphone :
Tanggal Lahir :
Pendidikan Terakhir :
-- Pilih --
D3
S1
S2
S3
SD
SMP
SMA
BELUM SEKOLAH
TK
TIDAK TAHU
PROFESOR
D1
D2
D4
Pekerjaan :
-- Pilih --
ABRI
BLM/TIDAK BEKERJA
BURUH
KARYAWAN SWASTA
NELAYAN
PEDAGANG
PURNAWIRAWAN
PETANI
PNS
PROFESIONAL
WIRASWASTA
PELAJAR
MAHASISWA
LAIN-LAIN
IBU RUMAH TANGGA
DOKTER
BUMN
PENSIUNAN
GURU
DOSEN
POLISI
ASN
Alamat Asli KTP :
Alamat Domisili :
Provinsi
Simpan
Reset